本刊由广东省医院协会主管主办
您现在的位置: 主页 > 专业技术篇 > 论著·论述 >

不同肠道准备和改良结肠镜检查的应用进展

【】2015-07-09 点击次数
毛淑坤:泸州医学院 四川泸州 646000
文黎明:四川绵阳四0四医院 四川绵阳 621000

不同肠道准备和改良结肠镜检查的应用进展


毛淑坤 文黎明
APPLICATION OF DIFFERENT INTESTINAL PREPARATION AND MODIFIED COLONOSCOPY
MAO Shukun, WEN Liming


  【摘 要】 结肠镜检查是诊断结直肠疾病最有效的手段。因此,如何既能提高结肠镜检查的成功率,又可减少患者痛苦, 获得良好的结肠镜检查效果,从而提高息肉、腺瘤和结直肠肿瘤等疾病检出率已然成为一个研究热题。笔者就结肠镜检查肠道准备、改良结肠镜的应用及国内外的临床研究进展做一综述。
  【关键词】 肠道准备,改良结肠镜,应用
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.03.005

  结直肠癌症是世界上最常见的恶性肿瘤之一,居恶性肿瘤发病率第三位[1],其发病率也在不断上升[2]。随着当代生活水平的提高、现代消化内镜技术的迅速发展,诊治一体的消化内镜继续扮演着一个新兴的在诊断和治疗上、下消化道疾病的作用。特别是从通过下消化道癌症的筛查有效降低其发病率来看,结肠镜检查因为它的有效性、简便性、安全性、可靠性已然成为中基层医院最普遍、最被广泛应用的常规方式,使其成为目前早期发现下消化道出血、肿瘤、炎症等结直肠疾病当之无愧的一个最好的检测项目,从而提高了人类的健康水平[3-4]。
     结肠镜操作技术(结肠镜检查),即通过前端装载镜头的结肠镜,以完成对全下消化道肠黏膜进行的探查。结肠镜检查可清楚直观地发现如息肉、溃疡、炎症、肿瘤等病灶的同时,各种肠镜下治疗的技术也在如火如荼地进展着:如大肠息肉切除、内镜下粘膜剥脱术(Endoscopic Submucosal Dissection,ESD)、内镜下粘膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection,EMR)、肠镜下止血、结肠减压、支架植入及狭窄扩张等。而且,结肠镜在外科手术方面能及时地发现包括复杂的病灶部位,全面地评估切除后的肠道吻合情况[5]。
     这项医疗机构的常规侵入性项目,在整个检查过程中,存在着多种影响因素:肠镜的多次退进对肠管造成的牵拉、肠管内胀气、肠道准备的清洁度、患者焦虑等等,这样就会增加患者疼痛、不适感,导致部分受检者拒绝,或者中止检查和复查,使得结肠镜检查和治疗的目的有了极大限制,从而增加了结直肠癌和癌前病变的漏诊率,失去了早诊早治的机会。有研究报道认为因肠道准备不充分而遗漏扁平腺瘤的发生率可高达27%[6],甚至可因视野不清、肠腔走向不明导致出血、肠穿孔等严重的并发症[7]。综上所述,获得高质量的肠道准备效果对于结肠镜诊疗有着不可替代的价值。
1 肠道准备
     肠道准备是指采用口服或灌肠清洁肠道的方法,被广泛应用到肠道外科术前、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜诊疗,以及影像学(如钡灌肠X射线造影、CT结肠成像术)等检查前,较于其它检查的准备显得更为复杂,其中饮食准备和服药流程当属关键部分。
1.1 肠道准备的要求
     一个较为理想的结肠镜检查前肠道准备,应考虑到以下几个方面:①能短时间内排空粪便;②不能产生爆炸性气体,以免发生诊疗意外[8];③不会因吸收对心血管及眼压造成影响;④不会引起肠道粘膜的改变;⑤不引起病人的不适,依从性好;⑥不会导致高钠、高钾血症等,适用于老年人患者;⑦安全便捷,性价比好[9-10]。另外两个衡量肠道准备质量的价值性指标也需要特别关注:回盲部插镜率和息肉检出率。
1.2 肠道准备相关质量标准
     肠道准备的效果评价目前多采用国际上公认的波士顿或渥太华肠道准备评分量表[11-12],两种量表均主张将全大肠分成直肠-乙状结肠、横结肠和降结肠、升结肠和盲肠3段进行评分。波士顿评分(Boston Bowel Preparation Scale,BBPS)采用最差-清洁分为4级(0~3分),总分为0~9分;渥太华评分(Ottawa Bowel Preparation Scale,Ottawa)则采用清洁-最差分为5级(0~4分),并对全肠腔内残余液体量独立评分(少量、中量、大量分别为0、1、2分),总分为0~14分。
1.3 饮食准备
     建议患者于结肠镜检查前一天开始进食少渣饮食或流质食物,以便提高肠道准备的清洁度;但对于饮食限制的时间一般不超过内镜检查前24小时。最新研究[13]认为,术前有限的低渣饮食在结肠镜肠道准备质量实现上劣于严格的流质饮食,而两组在患者耐受程度、手术时间、腺瘤检出率上的比较,并没有显著差异。
1.4 口服肠道清洁剂的绝对和(或)相对禁忌症
1.4.1 绝对禁忌症 ①严重的消化道梗阻或者狭窄;②存在已知的或可能存在的消化道梗阻或穿孔;③中毒性巨结肠;④严重的急性肠道感染;⑤吞咽困难;⑥意识障碍;⑦对药物成分过敏;⑧结直肠手术史。
1.4.2 相对禁忌症 ①充血性心力衰竭(美国纽约心血管学会分级3或4级);②慢性肾脏、肝脏疾病;③严重的高血压(收缩压>170 mmHg、舒张压>100 mmHg);④妊娠或者泌乳期妇女;⑤慢性便秘;⑥冠心病,陈旧性心肌梗死。
1.4.3 肠道清洁剂的选择和用法 因患者不同的基础疾病、用药史、耐受程度、诊疗目的以及制剂优缺点等因素,临床上口服肠道清洁剂的选择需要综合以上多方面考虑,并赋予指导[14]。清洁肠道的理想时间不宜超过24小时,内镜诊疗最好在清洁剂口服结束后4小时内进行,而无痛结肠镜检查建议于6小时后进行[15]。从传统导泻药到高渗盐类缓泻剂,再到专业的全肠道清洁用药,清肠剂也不断在沿革。目前有聚乙二醇电解质散、磷酸钠盐口服溶液、硫酸镁、硫酸钠、甘露醇、番泻叶等,它们被广泛运用于临床。
1.4.3.1 聚乙二醇电解质散(PEG) PEG作为目前国内外最普遍应用的肠道清洁剂,属于容积性泻剂,是通过排空大量肠道消化液以清洗肠道,但是肠道正常的吸收和分泌功能不会被影响,因具备氯化钾、氯化钠、碳酸氢钠等电解质成分,平衡机体内环境,不会导致水电解质紊乱[16]。目前临床上和爽、舒泰清、福静清、恒康正清的应用较为普遍。方法:将制剂全部溶于水,充分搅拌均匀,于结肠镜检查前4~6小时,服用PEG等渗溶液2~4升,以每小时约1升的速度口服,在排出液变为透明液体时可结束给药,总的给药量不宜超过4升。如有严重不良反应(如腹胀、不适、恶心、呕吐),可适当放慢速度,或者暂停服用,待症状消除后再继续给药,直到排出清水样便时可停止服用[17]。而对于无法耐受一次性大剂量聚乙二醇电解质散清肠的患者,可采取一半剂量在肠道检查前一天晚上服用,另一半剂量在肠道检查当天提前4~6小时服用的分次服用方法,以降低不良反应的发生率。近年来,国内研发出多种PEG新剂型,有采用进口GMP级聚乙二醇4000、医药级无水硫酸钠原料的复方聚乙二醇电解质散,通过改良PEG的口味,舒适的口感更好地提高了患者的服用顺应性[18],减少患者胃肠道反应的发生率以及服用过程的抵触情绪,进而保证清肠的效果;也有SF-PEG,即不含硫酸钠的聚乙二醇,通过降低钾的含量,和完全去除硫酸钠,进一步改善了PEG的口味和气味,更好地提高了制剂的适用性、安全性及耐受性。不良反应:包括常见的胃肠道反应(腹胀、恶心、呕吐)、罕见的变态反应(如荨麻疹)。
1.4.3.2 磷酸钠盐口服溶液 以辉灵为代表的磷酸钠盐是一种高渗复方制剂,磷酸二氢钠和磷酸氢二钠为其主要成分,它通过渗透作用将水分从肠道组织吸收至肠腔对全肠腔形成机械刺激,增进肠道蠕动;在短时间大量补充磷、钠离子的同时,磷酸钠盐也以刺激肠黏膜层的局部神经反射的方式,以加快肠壁蠕动,加速排便[19],产生渗透性腹泻,达到清洁肠腔的目的。方法:①每间隔12小时,共分2次(结肠镜检查前晚6点、检查当日早晨6点各服一次),每次剂量为45毫升,用水750毫升稀释,如若患者在可以耐受的情况下,可适当多饮水,直到排出清洁水样大便。②结肠镜检查日的清晨一次性服用磷酸钠盐口服溶液65毫升,用水稀释至1.1升,此方法既缩短了肠道准备时间,同时也避免了患者两次清肠的痛苦,以及多次排便对肛门的刺激。但相关研究结果显示[20],服用磷酸钠盐口服溶液稀释液的时间越短(患者可接受5~10分钟服下1 100毫升药物的速度),并配合(如按摩腹部、急走、停步跳跃等)适当运动,肠道清洁效果有效地被促进,相比于PEG,二者的肠道清洁效果基本相似[21]。但总摄入液体量少,包括腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不良反应也较小,患者有更好的依从性,对于不可耐受PEG或者镁盐的受检者磷酸钠盐是一种好的选择。不良反应:MARC等[22]认为,针对糖尿病患者,以及尚在服用利尿剂、非甾体抗炎药、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂等药物的患者,在使用磷酸钠盐溶液进行肠道清洁有损伤肾功能的可能,因此对糖尿病患者,可考虑改用聚乙二醇电解质散,针对正在服用利尿剂、ACEI、ARB、NSAIDs等药物的患者建议暂停ACEI、ARB药物的使用较为安全。另外因磷酸钠盐属于高渗性溶液,肠道准备过程中可能伴有体液、电解质紊乱,如高磷血症、低钠血症、低钙血症发生,故针对于老年人群、慢性肾病、肝硬化、心力衰竭、电解质紊乱者,应特别慎用[23]。
1.4.3.3 硫酸镁 硫酸镁作为传统的高渗性容积性肠道清洁泻剂,通过在肠腔内形成高渗吸收效应使肠腔内保持大量水分,刺激十二指肠分泌促胆囊收缩素,使消化液进一步分泌增加,以达到稀释肠道内粪便,加快肠蠕动排空肠内容物的进程[24]。目前口服有25%、33%、50%三种浓度的硫酸镁可用来清洁肠道。方法:于内镜检查前4~6小时,硫酸镁50克稀释,一次性口服,后饮水2 000毫升。林嘉旋等研究指出:25%硫酸镁用量为120~200毫升,33%硫酸镁的用量为90~200毫升,50%的硫酸镁用量为40~100毫升。另外,有报道[25],采用5%的等渗糖盐水,能有效地防止导泻后引起电解质紊乱,脱水,以用来代替口服硫酸镁后的饮用水,清肠效果可以充分发挥。但是因镁盐有损伤肠黏膜,引起溃疡风险,对于可疑的和确诊炎症性肠病,慢性肾病的患者不宜使用硫酸镁导泻。
1.4.3.4 硫酸钠 复方匹可硫酸钠,又名吡苯氧磺钠,直接作用于肠道粘膜平滑肌,能增加全肠腔内液体分泌量达到刺激性缓泻,国内即将有与镁盐组成的复方制剂发售。
1.4.3.5 其它普通肠道清洁剂 以番泻叶、蓖麻油为代表的中药,可作为内镜前的导泻剂。方法:①番泻叶:肠镜前晚将20克番泻叶浸泡于400毫升开水兑服,或加入高于番泻叶20倍水,浸泡1小时(水温80℃)。②蓖麻油:于检查日前6~8小时口服,后半小时至一小时药物开始发挥作用,持续约3小时。但是番泻叶的泻下作用较明显,腹痛腹胀等不适容易发生,而蓖麻油口感差,作用效果慢,二者多以联合形式被用于肠道准备过程中。甘露醇溶液口服后,可提高小肠渗透压导致高渗性腹泻,但考虑到甘露醇在肠道中被细菌分解,有产生爆炸性气体的可能性,故目前不建议被用于如高频电凝及电切的结肠镜治疗。
1.5 改良肠道准备
1.5.1 药物联合
1.5.1.1 促胃肠动力药物 全胃肠促动力剂,如莫沙必利,是5-HT4受体激动剂,能增加Ach(乙酰胆碱)的释放并刺激胃肠道动力。李爽等[26]报道,在聚乙二醇电解质基础上加服莫沙必利片,可减少副作用,可提高肠道准备质量,对老年患者肠道准备的改善效果会更好。伴有慢性便秘的病人,传统口服甘露醇、如番泻叶、蓖麻油、酚酞类等缓泻剂的同时加用莫沙必利;或者促动力剂联合微生态制剂,其清肠效果更佳,明显改善便秘患者镜前肠道准备质量,且显著降低了不良反应[27]。吴海武等[28]报道,复方聚乙二醇电解质散联合伊托必利肠道准备的效果优于单用复方聚乙二醇电解质散。
1.5.1.2 祛泡制剂 肠道粘膜表面附着泡沫现象发生于消化内镜检查过程中比较普遍,这在一定程度上影响操作者观察,常需要反复抽吸、冲洗,而延长了检查操作时间和增加患者的不适感。甚至造成各种漏诊误诊[29]。多项研究已证明,二甲硅油(西甲基硅油)作为表面活性剂,活化的二甲硅油和二氧化硅成分可有效地祛除泡沫,有利于提高视野清晰度,检出可能的潜在微小病灶,在包括胶囊内镜的消化内镜诊治中发挥着举足轻重的作用[30-31]。游光耀等[32]对二甲硅油在磷酸钠盐口服溶液肠道准备中的不同剂量进行了研究,该研究对40例试验组患者予以150 mg西甲硅油+45 mL磷酸钠,对另外的40例试验组则给予300 mg西甲硅油+45 mL磷酸钠,结果显示二者在祛泡效果,肠道清洁度方面无显著差异,较低剂量的西甲硅油散就能获得优越的效果。也有人通过观察比较,得出口服匹维溴铵(选择性L-型钙离子拮抗剂),与西甲硅油的联合效应促进了结肠镜检查的肠道准备,有利于肠腔扩张度的改善,明显减轻了受检者的腹痛程度[33]。
1.6 清洁灌肠
     在肠道准备过程的现实情况中,有时即使口服泻剂后也不完全会达到满意的清洁效果,少数患者在内镜诊治前仍有少量的粪渣样水便。这时,已不被常规使用的经肛门灌肠法,也不失为一种可供考虑的选择方式。
1.7 宣教
     回顾文献,不难发现,患者顺从性差是导致肠道准备差的重要原因之一。所以,给患者提供详尽的肠道准备知识,具体方案,注意事项,使患者进一步充分认识肠道准备,可以取得事半功倍的效果。最新研究报道[34-35],给需要行结肠镜检查的患者,以短信或者电话的形式提前指导,内容包括肠道准备的意义,目的,具体方法及程序,副作用及应对措施。通过这种简单,便于开展的方法,可以有效提高肠道准备质量,患者的依从性也有明确地改善。
     总体而言,不合格的肠道准备可能会引起心脑血管意外、呼吸骤停、肠穿孔等严重并发症,延长了操作时间,增加了结肠镜检查的失败率、操作难度,最重要的是会增加结直疾病的漏诊率。因此,获得高质量的肠道清洁度至关重要。目前随着结肠镜肠道准备传统概念的变化,有多种肠道清洁方法可供选择,各具特点,但并不一定适合所有患者,难以确定保证良好的效果。总之,应尽量为患者提供最佳的个体化方案,以达到安全、高效、经济、方便的目的。 
     2 改良结肠镜
     这项医疗机构的常规侵入性项目检查的数量不断增加,由于其带来的未知感,仍然存在一些患者害怕接受该项检查。因此,在获得良好质量肠道准备的基础上,围结肠镜诊治期,追求人性化舒适化,缓解受检者的焦虑,减轻病人疼痛感,提高到盲成功率,缩短到盲时间,降低不良反应已经成为内镜操作医师共同的关注点。伴着消化内镜技术不断革新,国内外医疗界也不断涌现出大同小异的关于提高内镜检查成功率的技巧和方法。结肠镜操作者们通过不断地改良与尝试,目前以注入媒介,麻醉技术,以及各具特点的进镜法,包括分散病员注意力,均被各大医院内镜工作者屡试不爽。
2.1 介质注入
2.1.1 注气结肠镜(Air Insufflation Colonoscopy) 作为一个目前主流的结肠镜诊疗中的进镜方法。既往的传统结肠镜选用空气为媒介,可是,随着大量气体被吸入肠腔,也相应带来了一系列可能无法挽回的并发症:①持续扩张的肠管可引起患者的腹痛腹胀、穿孔;②大量气体进入血液可能诱发空气栓塞;③肠壁因不断累积的气体,血流受压引起缺血;④甚至爆炸等等。故空气注入结肠镜逐渐已不被常规采用。二氧化碳(CO2)被肠黏膜快速吸收性,并且容易通过气体交换容易排出机体,在没有镇静的结肠镜检查中,患者比较安静,盲肠的插管时间短,操作速度快;还可以减少腹部肠管扩张的持续时间,这些潜在优势使得在过去的几年中,CO2替代空气而被视为标准气体注入。不过,二氧化碳注入是否会导致二氧化碳分压(PaCO2)升高,影响循环、呼吸功能,这一担忧在国内外的基础与临床研究中逐渐被排解,结果显示结肠镜检查前后动态监测的动脉血PH和PaCO2的增加下降均在正常参考值范围[36-38],空气组的累积气体量(17.8 L vs 14.0 L),平均气流率(容量/分钟)二者相似[39]。
2.1.2 注水结肠镜(Water Insufflation Colonoscopy) 追溯文献可以发现,水替换媒介也成为结肠镜诊疗追求人性化的尝试之列。以水为介质的进镜法多次在困难结肠镜(严重憩室病;盆腹腔手术史;大肠侧向发育生长型肿瘤等)取得成功[40-42],促进了全结肠检查率。2012年国内研究团队[43]经综合5项研究探讨(共计134例)发现:水灌注比之传统标准空气注入,能够提高困难结肠镜患者(初学者检查不成功的结肠镜)的进镜时间(分)(1504±559 vs 189±1869;p=0005);到达回盲部成功率(9403% vs 7910%;p=0021);操作中腹痛程度也低于后者(333±160 vs 474±174;p=0000)。这与2011年的DDW先锋论坛报道[44]相符合,从而更进一步证明,水灌注进镜法在结肠镜诊疗中举足轻重的独立性的应用价值和地位。
     值得一提的是,关于注入水的温度,大多数临床实践中会选择与机体更为适应的36℃~37℃。BRENT Y[45]则以水温(35℃~38℃)与水温(20℃~23℃)比较表明在镇静镇痛药剂量,腹痛或者舒适度评分,到盲时间二者均没有显著差异。到达盲肠成功率也基本相似。注水进镜法不仅在无痛和(或)常规清醒结肠镜的应用已经得到证实,在肠镜下治疗如切除早期局限于黏膜或黏膜下层的结直肠肿瘤(ESD,Endoscopic Submucosal Dissection)也充分地展现了无可厚非的价值[46]。
2.1.3 无痛肠镜(Sedated Colonoscopy) 无痛电子结肠镜-即在肠镜诊治中通过静脉输注一定剂量的短效镇痛镇静药物,减轻常规肠镜操作中产生的机体应激反应,被检者处于中度镇静状态。应用较广。这项操作技术随着消化内镜的发展,临床内镜操作者也一直努力尝试安全可靠的无痛方法,尤其镇静镇痛药物的复合麻醉应用最广。禁忌症:①有内镜检查禁忌症;②严重慢性阻塞性肺疾病;③过度肥胖;④严重高血压(已知合并心肾脑损害);⑤II度和或II度以上房室传导阻滞;⑥窦性心动过缓;⑦对麻醉药物过敏。
     目前常用的镇静镇痛药物包括:①丙泊酚(Propofol,又名异丙酚)是一种短效麻醉剂,具备起效快、作用时间短、复苏迅速等特点,主要用于全身麻醉的诱导与维持,持续输注或重复单次注射都能较好地达到所需浓度,尤其是短小手术和门诊患者。但药物过量可能抑制心脏、呼吸功能,外周血管扩张,出现呼吸暂停、心搏徐缓、低血压、惊厥等严重不良反应。禁忌症:1个月以下需全身麻醉的小儿;<16岁需重症监护的儿童;对丙泊酚及其赋形剂过敏者。②舒芬太尼(Sufentanil)为苯基哌啶衍生物阿片受体激动剂,结构与芬太尼类似。用作麻醉中的辅助镇痛,作用明显强于吗啡。临床多采用以和丙泊酚联合方式,药物协同作用,以便满足各种消化内镜检查的需要,也减少了异丙酚的用量和上述症状的发生。也报道[47]以抗胆碱药物盐酸戊乙奎醚、舒芬太尼+异丙酚的联合形式在无痛肠镜检查中可以增强止痛效果。减少不良事件的发生。禁忌症:新生儿;对本药或其他阿片类药物过敏者;用本药前14天内,服用过单胺氧化酶抑制剂者;急性肝卟啉症;重症肌无力;低血容量、低血压、呼吸抑制者慎用。③咪达唑仑(Midazolam)是一种短效的水溶性的苯二氮卓类药物。具有镇静、催眠、肌肉松弛、抗焦虑、抗惊厥作用。优点:刺激小、复苏快、疗效时间短等等。常常被联合于阿片类制剂,以改善心肺功能的抑制效应。禁忌症:急性闭角型青光眼;昏迷或休克者;急性酒精中毒;急性肺功能不全(伴或不伴有明显的神经肌肉型呼吸无力者)。
     各具特点的镇静/镇痛药物给肠镜检查带来便捷之时,也不可忽视其局限性:潜在风险;费用高;需要专业麻醉医师监护等等。因此,需要严格把握好无痛操作技术的适应症,严格遵循肠镜诊疗的常规,尽可能避免不良事件的发生率。有麻醉医生则探讨出,预吸氧结合去氧肾上腺素用于提高无痛肠镜检查安全性,减轻呼吸抑制的风险,降低低血压发生机率[48]。
2.1.4 其它改良进镜法 结肠镜前端套透明帽法作为结肠镜检查的新型技术,可以提高肠镜成功率。这一新进展在文献早已报道[49],结果显示:固定透明帽的肠镜与之无帽相比,到达回盲部的时间(282秒 vs 389秒),回肠末端达到率(763% vs 48.1%),是一种安全有效的方法。
     随着计算机技术的飞越,CT虚拟肠镜本身因定位准确,观察全面,在观察肠道病变的同时,也可以对肠道外器官组织甚至淋巴结的情况进行评估,对梗阻肠段以上的病灶有着一定特异敏感性。可以为微小病变的发现,大肠癌症的筛查、分期和术前评估提供独特的价值。
     染色结肠镜,被用于发现无法定性的病变时,在其表面及周围的黏膜喷洒靛胭脂,通过不同角度观察病灶的结构特征和腺管开口形态的方法。针对大肠隆起性黏膜病变的瘤性与非瘤性病变的鉴别实属有效的手段。
     除了上述的各种有效的进镜方法,医疗界内镜操作技能也需要不断提升,结肠镜诊疗范围才能不断扩大。其中,结肠镜U形反转法被列为大肠内镜检查的基本操作方法之一。另外,因具备好的协调性和随意性的单人结肠镜操作技术也是一个需要推广的技能,有望完全取代双人操作。日本创立的“轴保持短缩法”[50]是单人结肠镜操作的基础,内镜医生靠自己的双手配合,可以避免双人操作中因与助手的默契度而影响整个肠道的探查,出现严重的并发症。由此,操作者可以通过自己感觉到的阻力,来调整进镜或旋转,达到肠管的短缩和直线化,更有利于减少患者的痛苦和并发症,也能够全面地探查,避免了病变的遗漏[51-52]。
     3 结语
     总而言之,结肠镜的最终发展方向需要不断在诊断的准确性,治疗的有效性方面提高。最终的目的则需选用更好地内镜操作技术和人性化服务诊治疾病。伴着传统内镜概念的创新和发展,仍然有新的挑战:包括提高间期结直肠癌症的检出率;确定最佳结肠镜监控间期,以进一步减少息肉、腺癌的漏诊。目前有望可能成为主流的注水进镜法是否能发挥潜能达到上述预期效果,而不同温度水灌注在不同年龄、性别的结肠镜(和/或困难结肠镜)检查中是否有差异性。这些均需要通过大量的临床研究得到答案,以进一步有效地提高医疗水平。

参考文献
[1] PARKIN DM.Global cancer statistics in the year 2000[J].Lancet Oncol, 2001, 2(9):533-543.
[2] 孟庆龄.结直肠癌发病率明显上升[N].中国医药报,2007-06-25(B08).
[3] BAXTER NH,GOLDWASSER MA,PASZAT LF,et al.Association of colonoscopy and death from colorectal cacer[J]. Annals of internal medicine,2008,150(1):1-8.
[4] SINGH H,NUGENT Z,MAHMUD SM DEMERS AA,et al.Surgical resection of iihepatic metastases from colorectal cancer:a systematic review of published studies[J].Am J Gastrroenterol,105(3):663-673.
[5] WAYE JD.Colonoscopy[J].CA Cancer J Chin,1992,42(6):350-365.
[6] FROEHLICH F,WIETLISBACH V,GONVERS JJ,et al.Impact of colonic cleansing on quality and diagnosttic yield of colonoscopy:the European panel of Appropriateness of gastrointestional endscopy[J].Gastrointest Endosc,2005,61(3):378-384.
[7] CLARK LE,DIPALMA JA.Safety issues regading colonic cleansing for diagnostic and surgical procedures[J].Drug Safety,2004,27(15):1235-1242.
[8] 李祖平,谭咏梅.经内镜射频治疗消化道息肉110例分析[J].中华医学研究与实践,2004,2(8):61.
[9] HASSAN C,BRETTHAUER,KAMINSKI MF,et al.Bowel preparation for colonoscopy:European Society of Gatrointestinal Endoscopy(ESGE)Guidenline[J].Endoscopy,2013,45:142-150.
[10] MATHUS-VLIEGEN E,PELLISE M,HERESBACH D,et al.Consensus guidelines for the use of bowel preparetion prior to colonic diagnostic procedures:colonoscopy and small bowel video capsule endoscopy[J].Curr Med Res Opin,2013,29(8):931-945.
[11] ROSTOM A,JOLICOEUR E.Validation of a new scale for the assessment of bowel preparation quality[J].Gastrointest Endosc,2004,59(4):482-486.
[12] LAI EJ,CALDERWOOD AH, DOROS G,et al.The Boston bowel preparation scale:a valid and reliable instrument for colonscopy-oriewted research[J].Gastrointest Endosc,2009,69(3 pt 2):620-625.
[13] STOLPMAN DR,SOLEM CA,EASTLICK D,et al.A randomized conreolled trial comparing a low-residue diet versus clear liquids for colonoscopy preparation:impact on tolerance,procedure time,and adenoma detection rate[J].J Clin Gastroenterol,2014,48(10):851-855.
[14] 中华医学会消化内镜学分会.中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案)[J].中国实用内科杂志,2013,33(9):705-707.
[15] WEXNER SD,BECK DE,BARON TH,et al .A consensus document on bowel preparation before colonoscopy prepared by a task force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons(ASCRS),The American Society of Gastrontestinal Endoscopy(ASGE),and the Societu of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons(SAGES)[J].Gastrointest Endosc,2006,63(7):894-909.
[16] BELSEY J,CROSTA C,EPSTEIN O,et al.Meta-analysis:the relatives efficacy of oral bowel preparations for colonoscopy 1985-2010[J].Aliement Pharmacol Ther,2012,35(2):222-237.
[17] 周丽雅,杨云生,袁耀宗,等.复方聚乙二醇用于内镜检查前结肠准备的多中心随机对照临床研究[J].中华消化内镜杂志,2004,21(5):324-327.
[18] 陈 洁,李兆申,姚银珍,等.改良的复方聚乙二醇电解质散进行肠道准备的效果观察[J].中华消化内镜杂志,2010,27(6):315-316.
[19] 韩继明,郑紫丹.磷酸钠盐清洁肠道临床观察[J].中华消化外科杂志,2007,6(5):346-347.
[20] 万雪英,陆 峰.磷酸钠盐口服溶液2种服用方法对肠道清洁效果的比较[J].中华保健医学杂志,2012,14(1):39-40.
[21] 陈慧敏,李晓波,戈之铮.便秘患者口服磷酸钠盐与聚乙二醇的肠道准备效果比较[J].中华消化内镜杂志,2008,25(9):469-472.
[22] MA RC,CHOW CC,YEUNG VT,et al.Acute renal failure following oral sodium phosphate bowel preparation in diabetes[J].Diabetes Care,2007,30(1):182-183.
[23] ICONNOR A,TOLAN D,HUGHES S,et al. Consensus guidelines for the safe prescription and administration of oral bowel-cleansing agents[J].Gut,2012,61(11):1525-1532.
[24] BYRNE MF.The curse of poor bowel preparation for colonoscopy[J].The American of Gastroenterology,2012,97(7):1587-1590.
[25] 孙慧萍,丁丽丽,孙义峰,等.口服硫酸镁加糖盐水行肠道准备清洁的研究[J].河北医药,2002,8(1):18-20.
[26] 李 爽,周康平,侯立新,等.莫沙必利联合聚乙二醇电解质在老年患者结肠镜检肠道准备中的应用[J].临床消化病杂志,2013,25(6):355-356.
[27] 田 霞,韩 峥,王 成,等.促动力药联合微生态制剂对便秘患者结肠镜检查前肠道准备的效果分析[J].中国医院药学杂志,2012,32(20):1634-1636.
[28] 吴海武,段德正,李跃琼,等.伊托必利联合复方聚乙二醇在老年便秘患者结肠镜检查前肠道准备中的效果观察[J].中国当代医药,2015,22(1):112-113,116.
[29] SUDDUTH RH,DE ANGELIS S,SHERMAN KE,et al.The effectiveness of simethicone in improving visibility during colonoscopy when given with a sodium phosphate solutron:a double-blind ran-domized study[J].Gastrointest Endosc,1995,42(5):413-415.
[30] 辛 磊,李兆申.二甲硅油在消化道内镜诊治中的应用[J].中华消化内镜杂志,2009,26(8):445-447.
[31] KEERATICHANANONT S,SOBHONSLIDSUK A, KITIYAKARA T,et al.The role of liquid simethicone in enhancing endoscopic visiblity prior to esophagogastroduodenoscopy:a prospective,randomized,double-blinded,placebo-controlled trial[J]. Journal of the Medical Association of Thailand, 2010, 93(8):892-897. 
[32] 游光耀,韩龙江,覃 兵. 不同剂量二甲硅油在口服磷酸钠盐溶液肠道准备中的祛疱作用[J].西部医学,2013,25(11):1680-1682.
[33] 王忠琼,钟晓琳,杨 青,等.匹维溴铵联合西甲硅油在结肠镜检查中的应用[J].泸州医学院学报,2012,35(2):177-179.
[34] 施 茜,张婉婉,郑梅兰.短信指导改善结肠镜检查肠道准备质量[J].护理学杂志,2014,29(15):33-35.
[35] LIU X,LUO H,ZHANG L,et al.Telephone-based receducation on the day before colonoscopy improves the quality of bowel preparation and the polyp detection rate:a prospective,colonoscopist-blinded,randomized,conrtrolled study[J].Gut,2014,63(1):125-130.
[36] 刘雄祥,刘德良,刘 文.二氧化碳介导结肠镜检查的动物实验研究[J].中国内镜杂志,2012,18(3):242-245.
[37] CHURCH J,DELANEY C.Randomized,controlled trial of carbon dioxide insufflation During colonoscopy[J].Dis colon Rectum,2003,46(3):322-326.
[38] BRETTHAUER M,THIIS-EVENSEN E,HUPPERTZ-HAUSS G,et al.NORCCAP(Norwegian Colorectal Cancer Prevention):a randomized trial to asses the safety and efficacy of carbon dioxide versus air insufflation in colonoscopy[J].Gut,2002,50(5):604-607.
[39] HIRO-O YAMANO,KENJIROU YOSHIKAWA,TOMOAKI KIMURA,et al.Carbon dioxide insufflation for colonoscopy:evaluation of gas volume,abdominal pain,examination time and transcutaneous pential CO2 pressure[J].J Gastroenteral,2010,45(12):1235-1240.
[40] FALCHUK ZM,GRIFFIN PH.A technique to facilitate colonoscopy in areas of severe diverticular disease[J].N Engl J Med,1984,310(9):598.
[41] LUO H,ZHANG L,LIU X,et al.Water exchange enhanced cecal intubation in potentially difficult colonocsopy.Vnsedated patitents with prior abdominal or pelvic surgery:a prospective,randomized,controlled trial[J].Gastrointest Endosc,2013,77(5):767-773.
[42] BINMOELLER KF,WEILERT F,SHAH J,et al.“Underwater”EMR without submucosal injection for carge sessile colorectal polyps(with video)[J].Gastrointest Endosc,2012,75(5):1086-1091.
[43] 苏军凯,张鸣青,王爱民,等.温水灌注对困难结肠镜检查成功率及腹痛评分的影响[J].第三军医大学学报,2012,34(22):2311-2313.
[44] LEUNG FW,LEUNG JW,MANN SK,et al.DDW 2011 cutting edge colonoscopy techniques-state of the art lecture master class-warm water infusion/CO2 insufflation for colonoscopy[J].J Interv Gastronenterol,2011,1(2):78-82.
[45] LEE BY,KATON R,HERZIG D,et al.Warm water infusion during sedated colonoscopy does not decrease amount of sedation medication used[J].Gastrointest Endosc,2012,76(6):1182-1187.
[46] TAKEUCHI Y,UEDO N,ISHIHARA R, et al.Efficacy of an Endo-knife With a Water-Jet Function (Flushknife) for Endoscopic Submucosal Dissection of Superficial Colorectal Neoplasms[J].Am J Gastroenterol,2012,105(2):314-322.
[47] 刘直星,杨少容,马少娟.盐酸戊乙奎醚、舒芬太尼联合异丙酚在无痛肠镜中的临床应用[J].中国当代医药,2014,21(2):113-119.
[48] 蔡建明.预吸氧结合去氧肾上腺素提高无痛肠镜检查安全性的研究[J].天津医药,2010,38(9):809-810.
[49] 令狐恩强,刘 杰,李惠凯,等.透明帽在无痛单人肠镜操作中的作用[J].中华腔镜外科杂志,2011,4(5):365-368.
[50] 工藤进英.大肠内视镜插入法[M].东京:医学书院,1997:18-79.
[51] 黎铭恩,杨绮红,张晓燕,等.电子结肠镜单人操作法与双人操作法比较[J].中国医药导刊,2011,13(5):765-766.
[52] 张 超,景丽伟,李志婷,等.单人操作结肠镜在腹泻型肠易激综合征患者检查中的临床应用[J].实用医学杂志,2014,30(8):1343-1344.

版权与免责声明:

① 本网版权均属于现代医院杂志社,转载、摘编应在授权范围内使用,应注明"来源出处:《现代医院》杂志社"。违者本网将追究相关法律责任。

② 如有疑问和问题请联系现代医院杂志社服务热线:020-83310901 83310902

推荐文章:
优质高效低耗管理在升华

优质高效低耗管理在升华

优质高效低耗管理在升华 访清远市人民医院周海波院长 梁若柽 冯濂波 陈星伟 林春艳......

保健医疗双翼并举 老“三甲”焕发新活力

保健医疗双翼并举 老“三甲

保健医疗双翼并举 老三甲焕发新活力 访珠海市妇幼保健院吕简承院长 本刊记者 林春艳......

过刊回顾

下载排行

网站最新