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椎弓根钉系统固定加椎间单纯植骨融合治疗腰椎滑脱症的临床应用价值

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伍泽鑫 邓仁椿 罗 敏 黄上儿 :惠州市中医院 广东惠州 516001 

椎弓根钉系统固定加椎间单纯植骨融合治疗腰椎滑脱症的临床应用价值

伍泽鑫 邓仁椿 罗 敏 黄上儿
THE CLINICAL VALUE OF PEDICLE SCREW FIXATION AND INTERBODY BONE GRAFT FUSION FOR LUMBAR SPONDYLOLISTHESIS 
WU Zexin, DENG Renchong, LUO Ming, et al 


  【摘 要】 目的  探讨椎弓根钉系统固定加椎间单纯植骨融合在腰椎滑脱症中的临床应用价值。 方法  对我院2010年11月~2013年11月手术治疗的腰椎滑脱患者41例进行回顾性分析,根据植骨融合方式的不同分为观察组和对照组。观察组18例采用椎间单纯植骨融合,对照组23例椎间采用Cage融合器植骨融合,比较两组患者的术中情况及术后JOA评分优良率、植骨融合率及Tailard滑脱率。 结果  术中观察组的手术时间和出血量分别为(182.3±21.7) min、(596.8±23.6) ml,明显低于对照组的(226.8±13.4) min、(8241±36.9) ml,且差异有统计学意义(p<0.05);而两组患者间的住院天数比较却无统计学意义(p>005)。术后观察组的JOA评分优良率、植骨融合率及Tailard滑脱率三个指标与对照组比较,差异无统计学意义(p>0.05)。 结论  在椎弓根系统固定的基础上,椎间单纯植骨融合在治疗腰椎滑脱上的治疗效果与融合器相近,且具有植骨量大、创伤较小、费用较少等优点,具有一定的临床应用价值。但本组的随访时间有限,两者的长期临床效果仍需进一步研究。 
  【关键词】 单纯植骨融合 腰椎滑脱症 椎弓根钉系统 

  【Abstract】 Objective  To investigate the fixation and intervertebral simple bone graft fusion in lumbar spondylolisthesis the value of clinical application of pedicle screw system. Methods  41 lumbar spondylolisthesis patients in our hospital from November 2010 to November 2013 operation treated patients were retrospectively analyzed, according to the bone graft fusion, and they were divided into observation group and control group. The observation group of 18 cases with lumbar simple bone graft fusion and 23 cases in the control group using Cage fusion of intervertebral bone grafting fusion were compared with intraoperative and postoperative JOA score, including the excellent and good rate, the fusion rate of bone graft and Tailard spondylolisthesis. Results  Operation time of the observation group and the amount of bleeding was 182.3±21.7 min, and 596.8±23.6 ml respectively, which was significantly lower than the control group (226.8±13.4 min, 824.1±36.9 ml), and the difference was statistically significant (p<0.05); The length of hospital stay of two groups had no statistical significance (p>0.05). There were no significant difference (p>0.05) in postoperative JOA score in the excellent and good rate of bone graft fusion rate and Tailard slip rate, compared with the control group. Conclusion Based on the fixed pedicle screw fixation, the treatment effect of intervertebral bone graft fusion in the treatment of simple lumbar spondylolisthesis was similar with the fusion, and has less trauma, bone graft, less cost, and has certain clinical application value. because of the follow-up time limitedly, the long-term clinicaleffect both still needs further study.
     【Key words】  simple bone graft fusion, lumbar spondylolisthesis, pedicle screw system 
     【Author′s address】 Traditional Chinese Medicine Hospital of Huizhou, Huizhou, Guangdong, 516001, China
  doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.04.010 

  腰椎滑脱(lumbar spondylolisthesis)是因外伤、退变、先天性等因素,使椎体与关节突、椎弓根连接异常而造成上下位椎体表面的部分或全部滑移;由此出现的腰腿痛等症状即为腰椎滑脱症[1]。腰椎滑脱患者中需手术治疗的仅占10%[2],常为Tailard滑脱率大于等于50%的患者。椎弓根钉系统内固定结合椎间植骨融合术能有效恢复椎间盘高度,优化脊椎的三维结构,在治疗重度腰椎滑脱中已得到广泛的临床应用[3]。
     为探讨椎弓根钉系统固定加椎间单纯植骨融合在腰椎滑脱症中的临床应用价值,本组进行回顾性分析,现报道如下。
     1 材料与方法
1.1 一般资料
     对我院2010年11月~2013年11月手术治疗的腰椎滑脱患者41例进行回顾性分析,根据植骨融合方式的不同分为观察组和对照组。所有患者术前均经CT及MRI扫描明确诊断,并按Meyerding分级标准[4]分级。观察组18例采用椎间单纯植骨融合,其中男11例,女7例;年龄22~75岁,平均年龄(48.2±6.2)岁;Meyerding分级III度滑脱15例,IV度滑脱3例;先天性滑脱2例,峡部崩裂性滑脱12例,创伤性滑脱4例;L4、L5滑脱10例,L5、S1滑脱8例;病程2~14年,平均(59±1.3)年。对照组23例椎间采用Cage融合器植骨融合,其中男13例,女10例;年龄(21~77)岁,平均年龄(47.6±67)岁;Meyerding分级II度滑脱2例,III度滑脱16例,IV度滑脱5例;先天性滑脱3例,峡部崩裂性滑脱16例,创伤性滑脱4例;病程1~13年,平均(5.6±1.7)年。两组患者的一般资料组间比较时差异无统计学意义(p>0.05)。
1.2 手术方法
     术前留置导尿管,取俯卧位后全麻,行后正中切口,逐层切开显露患椎上下节段椎板及关节突关节。①松解减压:先行全椎板切除术,扩大神经根管与侧隐窝,使得彻底减压。再牵开硬膜囊及相应的神经根,显露出其前方椎间盘组织,尽量去除后纵韧带和后外侧椎间盘。②撑开复位:分别于患椎及其下位椎的双侧椎弓根处置入椎弓根螺钉,并在透视下确认螺钉植入位置。安装预弯好的连接棒,并将下位椎体连接侧块固定。将复位装置安装在提拉钉上,进行提拉复位并撑开适当的椎间高度,同时每次动作前需注意观察双侧神经根的游离程度。③植骨:用铰刀将变性椎间盘彻底清除,完全刮除上下椎体上的纤维软骨,进行双侧Cage或椎间单纯植骨,植骨后缘离滑脱椎体的后缘至少2 mm。观察组将术中切除的椎板与棘突去除软组织并剪成直径为3~5 mm的骨粒,用冲击器压紧后成合适的大小后植入椎间隙内。对照组根据椎间盘大小选择合适的椎间融合器,放入足量的椎板与棘突切除的碎骨,从双侧椎体的纤维环开口处平行放入。④固定:通过椎弓根钉棒系统对植骨进行轴向加压固定。最后放置引流管,逐层缝合切口。
1.3 术后处理及随访
     两组患者术后均绝对卧床,引流管置留24~48 h,24 h后进行直腿抬高锻炼,1周后复查腰椎正侧位片。卧床6周后佩戴护腰支具逐渐练习行走,3个月内禁止行腰部弯曲与扭转动作,6个月内避免行重体力劳动与搬重物,术后6个月进行门诊随访。
1.4 评价标准
     JOA评分[5]:采用日本骨科学会(JOA)下腰部评估系统在术前和随访评估2次,公式为[(术后评分-术前评分)/(15-术前评分)]×100%,计算出自觉症状(0~9分)、体征(0~6分)的治疗改善率。其中治疗改善率≥75%为优,50%~74%为良,25%~49%为可,0%~24%或JOA评分低于术前者为差。
     植骨融合率:随访时用Suk标准[6]来判断植骨的融合情况,标准判断为:①已融合:植骨与横突、椎体间有连续的骨小梁,伸屈侧位椎体活动度<4°;②可能融合:植骨与横突、椎体间的连续骨小梁观察不清,而伸屈侧位椎体活动度<4°;③未融合:未见连续的骨小梁,融合区存在间隙或骨小梁观察不清,且伸屈侧位椎体活动度>4°。
     Taillard滑脱率[7]:即用上位椎体在下位椎体滑脱的百分率来表示滑脱程度。
1.5 统计学处理
     采用SPSS 17.0进行统计学处理,计量资料采用t检验,计数资料采用卡方检验,以p<0.05为差异有统计学意义。
     2 结果
2.1 两组患者的术中情况比较
     对两组患者术中情况比较时发现,观察组的手术时间和出血量分别为(182.3±21.7) min、(596.8±23.6) ml,明显低于对照组的(226.8±13.4) min、(824.1±36.9) ml,且差异有统计学意义(p<0.05);而两组患者间的住院天数比较却无统计学意义(p>0.05),见表1。 

表1 两组患者的术中情况比较

(±s) 

组别 例数 手术时间(min) 出血量(ml) 住院天数(d)
观察组 18 182.3±21.7 596.8±23.6 10.7±2.4
对照组 23 226.8±13.4 824.1±36.9 9.8±2.1
t值 / 1.963 2.462 1.014
p值 / 0.041 0.027 0.092

2.2 两组患者术后情况比较
     如表2所示,对两组患者的术后情况进行随访分析发现,观察组的JOA评分优良率、植骨融合率及Tailard滑脱率三个指标与对照组比较,差异无统计学意义(p>0.05)。 

表2 两组患者术后情况比较

n(%) 

组别 例数 JOA评分优良率 植骨融合率 Tailard滑脱率(%)
观察组 18 16(88.89) 14(77.78) 11.36±1.74
对照组 23 21(91.30) 16(69.57) 10.52±1.28
2值/t值 / 0.067 0.347 0.971
p值 / 0.795 0.556 0.105

2.3 典型案例
     案例1:秦某,男,65岁,入院诊断为L5腰椎滑脱,Meyerding分级II度,术前腰椎X线正侧位如图1、图2所示。手术采用Cage融合器植骨融合,术后腰椎X线正侧位如图3、图4所示。 


  案例2:严某,男,55岁,入院诊断为L5腰椎滑脱,Meyerding分级III度,术前腰椎X线正侧位如图5、6所示。手术采用椎间单纯植骨融合,术后腰椎X线正侧位如图7、8所示。 


3 讨论
     目前,腰椎滑脱症在我国老年人的患病率是191%[8],其外科治疗的术式较多,但手术方法可归纳为椎管和神经根管减压、滑脱复位、有效内固定及滑脱椎体与邻近椎体的植骨融合,治疗目的均为解除神经压迫、重建脊柱序列和加强脊柱稳定性[9]。
     本组在对两种椎间融合方式的研究发现,观察组的手术时间和出血量明显低于对照组且差异有统计学意义(p<005)。对照组在植入Cage融合器时常采用后路椎体间融合,这种手术方式需要切除双侧重要韧带与骨组织,此外还存在一定程度的神经牵拉,较易导致神经根与硬脊膜的损伤[10];而单纯植骨融合则为后外侧植骨融合方式,是将碎骨植入双侧横突之间、小关节突之间与残留的椎板之间,此时进行椎板和横突植骨是一种方便的植骨方法[11]。故而观察组与对照组相比能明显减少手术时间和术中出血量。
     而术后两组间的JOA评分优良率、植骨融合率及Tailard滑脱率三个指标差异无统计学意义(p>0.05)。由此可见,与融合器融合相比,单纯椎间植骨的手术效果与融合器相近,而且具有植骨量大、手术创伤较小等优点。据HIGASHINO等的实验研究发现,椎体前上角的生长板软骨内骨化缺乏可能是导致小儿腰椎滑脱的原因之一[12]。术中观察组采用剔除上下终板的纤维软骨进行植骨,且植骨量大,使得植骨融合面积较对照组增加;而植入骨呈颗粒状,体积小、血管易长入,能有利于多种细胞生长因子的释放,进而加强骨化的诱导作用[13]。使用椎间融合器时,由于应力的遮挡作用,椎间融合器中央常为纤维瘢痕组织,缺乏骨痂组织,使得植骨强度有所降低。因此,使用椎间植骨融合器患者在术后易出现植骨不相融等并发症,且植骨量相对较少、费用高[14-15],在基层医院推广易受限。
     本研究均为在椎弓根系统内固定基础上使用椎间植骨融合术,相比于其他术式有其特点。腰椎滑脱症常会出现反复腰痛、间歇性跛行等椎管狭窄的症状与体征,非手术方式治疗常无法缓解[16]。故而充分的椎管减压对其症状改善十分重要,但成功减压后如何维持脊柱稳定性又是一个十分关键的问题[17]。在椎间隙严重狭窄的患者中,单靠椎弓根钉的提拉作用复位率较低,治疗效果有限[18]。脊柱融合目的是进行脊柱稳定性的重建,减少滑脱节段的异常活动,同时消除疼痛并防止脊柱畸形及远期滑脱的进一步发展[19]。对于已失去脊柱力学平衡的中重度腰椎滑脱患者,其前柱支撑作用减弱、腰骶部剪切力加大,在椎弓根钉内固定基础上单行后外侧的植骨融合,术后螺钉在长期的应力作用下易出现松动甚至断裂;而植骨区域的张力可阻碍或延迟植入骨块的融合,并且还可能造成已融合骨块的继发性断裂[20-21]。由此可见,椎弓根钉的应用为椎体的融合固定提供了稳定的条件,椎体的融合为椎弓根钉系统减轻了一部分应力,两者结合能十分有效地保持术后脊柱的稳定性。
     综上所述,在椎弓根系统固定的基础上,椎间单纯植骨融合在治疗腰椎滑脱上的治疗效果与融合器相近,且具有植骨量大、创伤较小、费用较少等优点,具有一定的临床应用价值。但本组的随访时间有限,两者的长期临床效果仍需进一步研究。

参考文献
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